TC. UZUNKÖPRÜ TİCARET BORSASI 
GERÇEK KİŞİLER İÇİN BORSA KAYIT BEYANNAMESİ 

YÖNETİM KURULU	BORSA SİCİL NO
KARAR TARİHİ	DERECESİ
NUMARASI	AİDATI
UZUNKÖPRÜ TİCARET BORSASINA 
Aşağıda yazılı bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyanla 5174 sayılı Türkiye Odalar ve Borsalar 
Birliği ile Odalar ve Borsalar Kanunu ve ilgili yönetmelik hükümleri dahilinde kaydımızın yapılmasını arz ederiz. 
FİRMA SAHİBİNİN 
ADI SOYADI	İMZASI

KAŞE VE İMZA 

G E R Ç E K    K İ Ş İ N İ N
Unvanı	:
Adı ve Soyadı	:
Doğum Yeri ve Tarihi	:
Baba Adı	:
Bağlı Bulunduğu Vergi Dairesi ve
Hesap No.
Uyruğu	:	T.C.	T.C. Kimlik No

Diğer	Ülke Adı

Öğrenim Durumu 
Sermayesi Rakam ve Yazı ile 
Esas İştigal Konusu 
Alım Satıma Başladığı yer ve Tarih 
Kayıtlı Olduğu Ticaret / 
Esnaf Sicil İsim 
Kayıtlı Olduğu Ticaret / 
Esnaf Sicil Tarihi ve Nosu: 
İş Yeri Adresi ( Merkez) 

Telefon 

Fax 

GSM Cep Telefonu 
Şube ve / veya Fabrika Adresi 
Telefon 

Fax 

Ev Adresi	:

Ev Telefonu

E-Posta Adresi	:

Web Adresi	:
Mali Müşavir ve veya	:
Muhasebecinin Adresi
Telefonu ve faksı	:
Başka Bir Borsaya Kayıt Var İse	:
Borsa İsmi ve Sicil No
Hakkında Bilgi Alınacak İki Firmanın Ünvanı, Adresi, Sicil ve Telefon Numaraları:

1. Firma Ünvanı ve Adresi	:

Adresi   - Telefonları	:

2. Firma Ünvanı ve Adresi	:

Adresi   - Telefonları	:

NÜFUS CÜZDANI BİLGİLERİ
Adı ve Soyadı

Seri	No

TC Kimlik No

Baba Adı	Ana Adı

Doğum Yeri	Tarihi

Medeni Hali	Dini

Kayılı Olduğu İl	İlçe

Mahalle- Köy	Kan Gurubu

Cilt	Aile Sıra No	Sıra No

Verildiği Yer	Değişiklik Nedeni

Kayıt No	Veriliş Tarihi

Tahsil Derecesi	Bağ-Kur No

…./.../…. tarih ……... sayılı Yönetim Kurulu Kararına göre ……………… Sicil No 
verilmiş ve ...	... dereceden
sınıflandırılarak………………………………………………….. Meslek Grubuna dahil
edilmiştir.
Beyannameyi İnceleyenin	Beyannameyi Onaylayanın
Adı ve Soyası	Adı ve Soyadı
İmzası	İmzası
Kayıt Karar Tarihi 
…/…/……. 

F11-22/ 01.06.14